Comment survivre à son stage d’externat en médecine d’urgence? Voici tout ce que l’externe a toujours voulu savoir, mais que l’on ne lui a jamais dit! Conseils et leçons tirées de mon stage d’externat électif à l’urgence de l’Hôtel-Dieu du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke.

Établir les priorités

Priorité numéro 1 : Signes vitaux
Vous vous apprêtez à évaluer votre prochain patient. Par où commencer? Avant de relever ses antécédents pertinents dans son dossier médical, de regarder sa médication actuelle, de se faire un diagnostic différentiel pour sa raison de consultation ou même de se lancer dans l’anamnèse et l’examen physique, assurez-vous que votre patient soit stable. Commencez donc par regarder ses signes vitaux (pouls, rythme respiratoire, tension artérielle, saturation en oxygène et température) : sont-ils normaux ou non? Dans la négative, votre patient est-il en choc ou en détresse respiratoire? Dans l’affirmative, si le patient n’est pas sous monitorage, assurez-vous que ses signes vitaux ne se soient pas détériorés drastiquement depuis le moment où ils ont été pris par l’infirmière au triage et le moment où vous le voyez. Évaluez rapidement son état général en le regardant du poste infirmier ou en passant devant sa chambre : votre patient est-il stable ou non?

Priorité numéro 2 : Soulagement de la douleur
Après avoir établi la stabilité de votre patient, demandez-vous s’il est en douleur et, le cas échéant, s’il pourrait bénéficier d’une analgésie avant même que vous ayez complété l’anamnèse et l’examen physique. Le faciès de votre patient laisse-t-il transparaître sa souffrance? Votre patient adopte-t-il une posture antalgique? Non seulement le soulagement de la douleur est souhaitable d’un point de vue éthique, mais il peut également faciliter votre évaluation. Prenons, par exemple, un patient se présentant pour une douleur crampiforme sévère à la fosse iliaque droite. Pourra-t-il se soumettre efficacement à votre évaluation? Probablement pas. Sa douleur limitera-t-elle votre examen abdominal? Certainement. Croyez-moi sur parole. Maintenant que vous avez établi qu’il pourrait assurément bénéficier d’une analgésie, laquelle privilégier? Une simple analgésie avec acétaminophène et anti-inflammatoire non stéroïdien est-elle suffisante? Probablement pas. Des narcotiques ou opiacés (oxycodone, morphine, hydromorphone) peuvent être nécessaires pour une douleur modérée, alors qu’un protocole de fentanyl intraveineux peut être à privilégier pour une douleur sévère. Lorsque votre patient sera soulagé, vous pourrez compléter toutes les manœuvres spéciales que vous avez apprises afin de mettre en évidence son appendicite. Divulgâcheur!

Priorité numéro 3 : Demander des bilans d’emblée
Afin d’accélérer le processus d’évaluation de votre patient (vous êtes à l’urgence, après tout!), vous pouvez demander vos bilans, particulièrement les examens de laboratoire, d’emblée, et ce, avant même d’avoir complété l’intégralité de l’anamnèse et de l’examen physique. Cela vous permettra d’avoir accès à de premiers résultats de votre investigation, qui peuvent parfois offrir des réponses préliminaires à vos questions. Notez qu’il existe plusieurs bilans comprenant les éléments les plus pertinents pour les raisons de consultation les plus fréquentes pouvant être demandés par les infirmières avant même que vous n’ayez vu votre patient. Par exemple, un bilan de douleur thoracique comprendra, entre autres, des troponines et un électrocardiogramme, alors qu’un bilan de douleur abdominale, quant à lui, comprendra des enzymes pancréatiques et hépatiques.

L’urgence du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke — Hôtel-Dieu

Connaître les grands classiques
Certaines raisons de consultation à l’urgence sont récurrentes : douleur thoracique, dyspnée, douleur abdominale, trauma, état fébrile, infections, confusion, altération de l’état de conscience, intoxication, idées suicidaires et syncope, pour ne nommer que ceux-ci. Assurez-vous donc de bien maîtriser tous les aspects de ces sujets, de l’épidémiologie au traitement en passant par la pathophysiologie!

Structurer sa pensée
Dans l’élaboration de votre diagnostic différentiel, éliminez les causes mortelles, pensez aux causes les plus fréquentes et assurez-vous d’indiquer clairement le diagnostic le plus probable de votre patient. Plusieurs façons de procéder permettent de structurer ses impressions diagnostiques : utiliser des termes comme « probable », « possible » et « à éliminer », les accompagner de divers niveaux de symboles « plus » et « moins » ou encore numéroter, par ordre décroissant d’importance, les différents problèmes présentés par votre patient. Les impressions diagnostiques et la conduite à tenir sont intrinsèquement reliées. Alors, pourquoi ne pas faire un tableau 2 x 2 à cet effet? Ainsi, vous vous assurerez de ne rien oublier dans l’investigation de chacun de vos diagnostics potentiels.

Congé, congé, congé!
L’orientation des patients est un élément essentiel à maîtriser afin que votre patient passe le moins de temps possible en observation à l’urgence. Demanderez-vous une consultation et prise en charge à une autre spécialité, l’hospitaliserez-vous à l’étage ou encore le congédierez-vous après que les résultats de l’investigation demandée soient sortis négatifs? La gestion efficace de son travail est une compétence à acquérir. Il est impératif de revoir ses patients en temps opportun et de se développer un système de suivi. Revoyez un patient qui aura potentiellement congé avant d’en voir un autre que vous hospitaliserez probablement (de même priorité, évidemment !). Rafraîchissez périodiquement vos résultats des bilans demandés. Au congé du patient, posez un diagnostic, même si votre niveau de certitude n’est pas absolu (vous aurez du moins éliminé les causes mortelles et graves!), et assurez-vous que le filet de sécurité est clair, tant pour le patient que dans votre note médicale inscrite à son dossier.

Chaque chose en son temps!
Choisissez le moment propice pour poser vos questions à votre patron. Par exemple, en situation de réanimation, il n’est pas recommandé de poser vos questions sur la pathophysiologie d’une pathologie ou de discuter d’une étude que vous avez lue récemment. Rendez-vous plutôt utile en allant chercher l’appareil d’échographie d’urgence et apportez-la au chevet du patient. Votre patron l’appréciera grandement.

Somme toute, un stage d’externat en médecine d’urgence est stimulant, diversifié et rempli de défis ! En espérant que mes conseils vous seront utiles !

Mathieu Simard
Externe junior en médecine, Université de Sherbrooke