À chaque numéro, l’équipe de Première Ligne présente une ou plusieurs variétés de pratique de la médecine familiale. Cette fois-ci, c’est le recours à l’échographie ciblée dans la pratique de la médecine de famille qui est abordé. Encore peu répandue parmi les omnipraticiens, l’échographie ciblée est une technique utilisée depuis plus de 20 ans, principalement au département d’urgence, mais pouvant être utile dans de nombreux autres contextes.
Dr Jean-Philippe Garant, un médecin de famille qui exercice à l’hôpital Brome-Missisquoi-Perkins à Cowansville, nous présente une semaine type lors de laquelle il utilise son appareil à écho à son plein potentiel.
Lundi après-midi
Dernière journée d’hospitalisation. Un patient de 87 ans est admis pour fièvre, dyspnée et hypotension. Pneumonie. Choc septique. Il a fait un infarctus dans le passé. Il n’a jamais eu d’échographie cardiaque. Après un litre de bolus, l’écho ciblée montre un ventricule gauche hyperdynamique et une veine cave collabée. Il faut continuer la réanimation volémique. Avec l’écho, j’installe une voie centrale et une canule artérielle.
Mardi matin
Visite à domicile. Ma patiente de 89 ans, atteinte d’un adénocarcinome pulmonaire plurimétastatique, veut demeurer dans sa maison le plus longtemps possible. Elle veut être près de ses chats. Elle est plus dyspnéique depuis quelques jours. L’écho ciblée montre une importante augmentation de son épanchement pleural G ainsi que l’apparition d’un épanchement péricardique. La maladie progresse vite. La patiente et sa famille n’ont jamais voulu parler des soins de fin de vie. Je profite de ces images pour aborder le sujet. Mourir à la maison? À l’hôpital? À la maison de soins palliatifs?
Mardi après-midi
Ma conjointe, qui doit s’occuper d’un patient qui ne va pas bien à l’hôpital, me demande d’aller évaluer sa patiente au CHSLD. Cette dame de 98 ans, ayant une démence d’Alzheimer, présente un important oedème avec érythème de la jambe droite depuis trois jours. Thrombophlébite? Cellulite? La famille désire éviter les transferts à l’hôpital. La patiente a eu quelques rectorragies l’an dernier. Est-ce que je commence l’héparine de bas poids moléculaire? Avec l’écho ciblée, je vois un gros thrombus dans la veine fémorale commune. Beaucoup plus facile de discuter d’anticoagulothérapie avec un diagnostic clair.
Je retourne à la voiture. J’ai oublié mon sac d’appareil d’écho dans la chambre de la patiente. J’y mets mon portefeuille, mes clés, des dessins de mes enfants. L’appareil en lui-même est un investissement de 30 000 $. Pas le genre d’objet à oublier.
Un chat bien curieux devant l’image d’un petit épanchement pleural lors d’une visite à domicile.
L’écho ciblée a complètement changé ma pratique. Je suis omnipraticien et j’ai fait ma résidence à Chicoutimi. Après 4 années de pratique à Dolbeau au Lac-Saint-Jean, nous avons déménagé à Cowansville, dans les Cantons de l’Est. Je travaille à l’urgence, au bureau et à l’hospitalisation. J’ai fait mon premier cours d’écho d’urgence (le cours ÉDU 1) au début de ma pratique. Je suis ensuite allé faire ma formation de praticien indépendant au CHUL à Québec. Cette formation, pendant laquelle il faut faire 50 échos ciblées du péricarde, de l’abdomen, de l’aorte et du bassin, permet d’être certifié par la Société canadienne d’ÉDU. Avec cette certification, un médecin peut avoir confiance en ses échos ciblées positives et négatives pour les indications de base.
Après avoir eu la piqûre de l’écho, j’ai fait le cours ÉDU 2 pour les indications avancées, puis le cours EGLS pour l’écho en situation de choc. Ensuite, une formation en écho cardiaque ciblée avancée et une formation en installation de voies périphériques sous écho à l’hôpital Charles-Lemoyne. La formation d’écho locomoteur donnée par les rhumatologues du CHUS est aussi fort intéressante.
Mercredi matin
C’est ma clinique d’infiltrations au bureau. L’écho ciblée me permet d’augmenter la précision de mon diagnostic et de mon infiltration. J’ai fait une infiltration intra-articulaire pour une patiente avec arthrose gléno-humérale sévère. Est-ce que j’étais vraiment au bon endroit? Oui, je l’ai vu!
Mercredi après-midi
Ma patiente de 25 ans souffre de douleurs épigastriques post prandiales depuis deux mois. Elle a consulté au sans rendez-vous et n’a pas été améliorée par les IPP. L’écho ciblée montre de multiples cholélithiases. Le patient suivant, 80 ans, a de l’insomnie depuis un mois. Il s’inquiète parce que son frère a subi une rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominale. Avec l’écho ciblée, je lui montre son aorte, qui ne présente aucun anévrisme. Il est soulagé.
Vendredi, 19 h à l’urgence
L’infirmière me dit qu’elle a installé un patient hypotendu en salle de réanimation. Un homme de 50 ans est tombé d’une charrette de foin. Il parle, il est agité. À l’écho du thorax, pas de pneumothorax, pas d’épanchement pleural. L’écho ciblée abdominale montre une importante quantité de liquide libre. J’appelle le chirurgien. Le patient s’en va en salle d’op quelques minutes plus tard. Rupture de la rate.
L’écho ciblée est pour moi un outil fantastique. Ça ne change pas le monde, sauf que… ça décuple mon plaisir à faire ce métier d’omnipraticien.
En photo: un chat bien curieux devant l’image d’un petit épanchement pleural lors d’une visite à domicile.
Pour de plus amples informations sur le sujet, je vous invite à lire la revue Le Médecin du Québec du mois d’août 2014 qui porte justement sur l’échographie ciblée.
Propos recueillis par Marie-Laure Dolbec
Étudiante en 4e année de médecine, Université de Sherbrooke
